Антибактериальная резистентность как современная проблема здравоохранения
О важности стратегии контроля антимикробной терапии
В эпоху мирового кризиса и нестабильной политической обстановки медицина не стоит на месте, вместе с этим актуальность вопроса антибиотикорезистентности становится особенно тревожной. За последние десятилетия распространение нозокомиальных штаммов микроорганизмов, имеющих устойчивость к большинству антимикробных препаратов (полирезистентность, или же панрезистентность), говорит о том, насколько особое внимание мы, будучи представителями сферы здравоохранения, должны уделять решению этой проблемы не только на федеральном уровне, но и на региональном.
Меры предотвращения антибиотикорезистентности были предприняты в начале 2000 годов. ВОЗ разработала практическое пособие СКАТ и внедрила программу в лечебные учреждения.
Затем уже Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям («федерация анестезиологов и реаниматологов», «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов») по результатам микробиологического исследования стационаров Российской Федерации, максимально охватив субъекты нашей страны, была разработана аналогичная программа – «Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России».
Распоряжением Правительства РФ от 25 сентября 2017 г. № 2045-р «О Стратегии предупреждения распространения антимикробной резистентности в РФ на период до 2030г.» утверждена основная цель стратегии – предупреждение и ограничение распространения антимикробной резистентности на территории Российской Федерации, а также приводится перечень задач, которые необходимо решить.
В частности, речь идет об ограничениях, исключающих бесконтрольное применение противомикробных препаратов, химических и биологических средств; усовершенствовании контроля за рецептурным отпуском противомикробных препаратов. Также говорится о том, что нельзя допускать их нецелевое применение в профилактических и иных целях.
Меры, утверждённые в Постановлении Правительства РФ от 16.04.2021 N 604 (ред. от 17.08.2022) «Об утверждении Правил формирования и ведения единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий и о внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 28 апреля 2015 г. N 415» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2023), стали одним из этапов для достижения этой цели.
В стационарах России превалируют резистентные стафилококки (MRSA) и энтеробактерии, устойчивые к цефалоспоринам. В отделениях реанимации доминируют возбудители нозокомиальных инфекций, вызванных бактериями Acinetobacter, проявляющими слабую чувствительность к широкому спектру антибиотиков, в том числе и карбапенемам. Опираясь на наблюдения антибиотикорезистентности в условиях нашей республики, можно сделать вывод, что ситуация тоже оставляет желать лучшего. Пережитая нами пандемия оставила свой след в развитии антибиотикорезистентности. Как клинический фармаколог, я склоняюсь к мнению многих ученых и считаю, что нам следует внедрить программу СКАТ, и начинать эту работу нужно с разработки мер по ограничению продажи антибиотиков без рецепта врача, борьбе с нецелесообразным назначением антибиотиков врачами амбулаторного звена, правильной организации периоперационной антибиотикопрофилактики в условиях стационара – своевременное прекращение (в течение 24 часов после операции) применения антибактериальных препаратов, используя шкалы оценки тяжести пациентов (н.п. POSSUM).
Не стоит забывать и про экономическую составляющую этой проблемы. Согласно статическим данным по России в целом: потеря более 35 млрд долларов в год вследствие нетрудоспособности; более 20 млрд долларов в год на лечение пациентов с резистентными возбудителями, увеличение стоимости лечения в 2-3 раза. В частности, снижение антибиотикорезистентности на 20% позволит сэкономить до 5 млрд долларов в год.
Цефалоспорины I-II поколения являются оптимальными антибактериальными препаратами при большинстве операций. Рутинное (без посева на чувствительность) использование всеми полюбившегося карбапенема «Меронем» не рекомендуется ввиду риска возрастания резистентности у пациента к широкому спектру антибиотиков.
Применение антибиотиков из ограничительного списка (антибиотики группы резерва) – колистин, меропенем, ваборбактам, плазомицин, полимиксин В, фосфомицин для в/в введения, моксифлоксацин, цефтазидим+авибактам) – может быть разрешено по определенным показаниям, у определенного пациента (оценка тяжести+посев), а лучше всего врачом – клиническим фармакологом.
Возникновение у пациентов заболевания вне условий стационара, т.е. ВНЕбольничная инфекция, уже говорит о том, что вирулентность микроорганизма достаточна податлива к назначению препаратов так называемой группы наблюдения – азитромицин, ванкомицин, пиперациллин+тазобактам, цефиксим, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим, ципрофлоксацин. Здесь опять не стоит забывать оценивать правильно тяжесть пациента, сопутствующую патологию, немаловажны такие факторы, как возраст, правильный выбор дозового режима и пути введения.
В мире наблюдаются высокие показатели устойчивости к антибиотикам, используемым для лечения инфекций дыхательной системы, мочевыводящих путей, сепсиса, язвенных колитов неизвестной этиологии, что свидетельствует об истощении эффективных антибактериальных средств. По оценкам ВОЗ, в 2018 г. в мире произошло около полумиллиона новых случаев заболевания туберкулезом с устойчивостью к рифампицину. В 2019 году в систему GLASS поступили данные об инфекциях кровотока, вызванных MRSA, в 25 странах и данные об инфекциях кровотока, вызванных E.coli, в 49 странах. Инфицирования метициллин-резистентной S. aureus составило 12,11% (МКР 6,4–26,4), а в случае E. coli, устойчивой к цефалоспоринам третьего поколения, – 36,0% (МКР 15,2–63,0). Частота случаев устойчивости к антибиотику ципрофлоксацину, применяемому для лечения инфекций мочевыводящих путей, варьируется в диапазоне от 8,4% до 92,9% для Escherichia coli и от 4,1% до 79,4% – для Klebsiella pneumoniae.
Согласно научной публикации в журнале «THE LANCET» (2022г.), ежегодно в мире погибает около 1,7 млн пациентов с резистентностью к противомикробным препаратам.
Избыточное и неправильное использование противомикробных препаратов является одним из основных факторов формирования резистентности, а также указывает на необходимость оптимизации использования антибактериальных средств. Следует учитывать важность проблемы и понимать, что каждый представитель здравоохранения несет ответственность за наше будущее и будущее нашего поколения.
М.У. Асхабова, врач – клинический фармаколог ГБУ «Гудермесская ЦРБ им. Х.Ш. Алиева»
